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下颌角肥大属于发育上的缺憾，并非病态，仍属正常人群，但其诊断标准及其发生率的研究尚未见报道。我们对39例随机取样人群进行了下颌角角度的测量，并且结合临床观察与所测量结果验证，初步得出了下颌角角度正常和异常值范围。下颌角肥大有时又称为咬肌肥大，属整形美容外科手术治疗范围。目的以改善面部外形为主。目前所采用的手术治疗入路法有口外、口内和口内外联合入路[1，2]等3种术式。我们设计了一种新的口内入路半盲视下用预制模板的改良截骨手术方法。
1 材料与方法
1.1 测量结果与手术适应证
随机选择人群头颅侧位X线片39例，测量其下颌角角度。角度在100度以下者2例占5%。100度者4例占10%。在100～110度者4例占10%。110～120度者23例，占59%左右。在120度以上者有6例占15%。
角度在100度以下的2例(90、95度)，从临床观察确呈有下颌角肥大的形象，如手术截骨可望对面容有较明显的改善。角度在100度的4例，其中2例有轻微临床下颌角肥大表现，如通过手术也可望有一定程度的面容改善，另2例下颌角角度虽较小，但由于五官端正配置谐调，无需整容手术。角度在100～110度之间的4例，其中3例有下颌角突出的倾向，一般无需矫正，但如有强烈要求，仍有手术价值。角度在110～120度的23例，占59%左右，在人群中占主要比例一般无需手术。角度在120度以上者的6例，有面容较长之嫌，但并无下颌角肥大的表现。
1.2 手术技术
1.2.1 术前检查、预制有机玻璃截骨模板
对需手术的6例术前通过体表检查估计所需去除下颌角的大小。最好在术前拍摄双侧下颌骨体的X线片。与求术者充分商榷取得截骨范围的共识。按所需截骨的大小形态制作有机玻璃截骨模板，并在模板上粘贴制动装置以保持稳定(图1)，保证截骨的准确可靠。可预制多种不同角度、不同大小的有机玻璃模板，以备选用，节约时间。
1.2.2 手术过程
在局部麻醉下，选择下齿龈外侧切口，长约4～5cm。盲视下在下颌骨体区域的骨膜下剥离，将骨体完全与其表面的软组织分离，应特别注意将下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量剥离干净，不暴露颏神经。
为便于操作和扩大手术区的空间，如有咬肌肥大可先在直视下切开骨膜并用电刀去除部分肥大的咬肌，去除量根据术前检查决定。切开骨膜和去除咬肌后，下颌骨体区皮下明显松弛，操作空间扩大。如面颊部过于丰满时还可同时去除颊脂肪垫。
放入预制的有机玻璃模板将其制动装置与下颌角的下缘及后缘贴紧，同时在外用手推紧以保持稳定。将微型骨锯放入使锯片沿三角形有机玻璃模板的斜边往复滑动，锯前在截骨区的“洞穴”内注入生理盐水，以利锯片降温。沿下颌骨的后缘和下缘处需锯穿下颌骨的全层，其它部分深度至松质骨即可。将骨凿放入，沿下颌骨表面向前滑动至截骨线处，骨块即易于折断凿下。
2 讨论
2.1 下颌角肥大的诊断及发生率
从美学观点讨论面部各项测量的报道较多[3～5]，但目前关于测量下颌角角度并讨论下颌角肥大的诊断标准，尚未见报道，我们进行了初步探讨。
下颌角肥大不是一种疾病，而是影响人体外在美的一种缺憾。角度<110度者即较明显，可以诊断。本组39例中<100度者(90，95度)仅各有1例，由于样本过小，所计算的发生率仅供参考。但是否需要手术治疗，尚须结合五官位置是否端正等因素综合考虑决定。
2.2 本研究在测量时未考虑“肥大”的下颌角和颌骨体两翼张开的因素。下颌骨体两翼张开一般均能通过下颌角截骨得到明显的改善。
2.3 传统口内入路手术最大的缺点是空间小，暴露不充分，致使手术时间延长，截骨不准确，增大了手术创伤，延长了术后的肿胀时间。我们所设计的经口内入路半盲视下采用截骨模板的下颌角截骨的改良手术方法，较以前的口内入路术式效率大为提高、时间缩短，避免了手术时为截骨区的清楚暴露而长时间地过度牵拉，手术创伤减少。同时术前根据X线片和求术者取得的共识可以准确地按预定的大小和形态行截骨术。
2.4 与口内外联合入路手术比较，半盲视下截骨手术，不但准确性较高，较口外入路手术毫不逊色。且对咬肌肥大和面颊部脂肪丰满者可同时进行咬肌部分去除和颊脂肪垫去除术。而单纯口外入路手术为了防止下颌缘支的损伤，去除咬肌时难度大增，且同时去除颊脂肪垫几无可能。与口内外联合入路手术相比，本法没有皮肤切口，手术创伤小，肿胀时间缩短。
2.5 下颌角肥大可以考虑整容手术者，角度一般在90～110度之间，所以我们分别制作了90、100和110度的有机玻璃模板，以备随时选用。
Measurement of mandibular angle protrusion and semi-blind amputation of hypertrophied mandibular angle with the help of a pre-made mold Wang Xia,Li Jianning,Ma Yongguang,et al.Department of Plastic Surgery,Third Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100083
【Abstract】 Objective Mandibular hypertrophy is a subjective diagnosis to some extent.The authors tried to find a way for true objective diagnosis of mandibular hypertrophy.Methods Radiographic cephalometry was performed in 39 randomly selected adults.The degree of the mandibular angle was measured and summarized.According to measurement of the mandibular angle and the extent to be amputated,we designed and made various molds.Results With this pre-made mold,we amputated semi-blindly and exactly the desirable size and shape of the mandibular angle.This technique has been used in 6 patients for mandibular amputation and masseter thinning.In three patients shaving of the out layer of the hypertrophied mandible was also done.Conclusion The new technique using the pre-made operative mold shortens operating time,reduces surgical bleeding and tissue swelling,and can help to remove the bony block precisely.
【Key words】 Mandible Mandibular angle hypertrophy Measurement
