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口内入路下颌角修整术矫正脸形的术式探讨-黄大勇 |  |
[摘要]：目的：对口内入路下颌角修整术矫正脸形的两种术式进行探讨对比。方法 分别采用局部浸润麻醉、静脉复合加局麻、经鼻插管全麻。口内下颌前庭沟底切开粘骨膜，显露下颌角，标出去骨范围。第一种方式：采用摆动锯或矢状锯截骨，简称截骨术。第二种方式：采用磨骨机磨骨，简称磨骨术。结果 截骨术50例，磨骨术35例。手术效果均好，无骨折，神经损伤等并发症。结论 不同类型的脸形，不同类型的下颌角、下颌体采用不同去骨方式，避免并发症的发生，效果达到最佳状态。
面型宽大，方脸畸形，在东方人的审美观中是一大缺陷，而方脸畸形多表现为面下1/3较宽，分析原因：1、软组织原因：如咬肌肥大、颊脂肪垫肥厚、皮下脂肪肥厚;2、骨组织原因：下颌角肥大、下颌体宽大，矫正方法大致如下：1、注射肉毒素瘦脸;2、口外、口内，口内外联合入路三种方式截骨去下颌角;3、咬肌部分去除伴頬脂垫部分去除，隆下颏等，我们根据不同类型的骨组织原因采取不同的去骨方法结合去颊脂垫、去咬肌、隆下颏等，从2002年6月—12月共完成85例面形改造手术，对其进行了术后的随访，效果满意。
1.临床资料：
1.1本组85例，其中女性79例，男性6例，年纪最大者52岁，最小者18岁，其中20—30岁者占80%，下颌角分型：外翻型17例，后下突出型15例，双侧不对称者4例，下颌角角度正常但下颌体宽大者占10例，下颌角肥大伴咬肌肥厚并颊脂肪垫肥厚者4例。
1.2器械：zimmer气锯，冠鹰颌面电动手术器械。
2 手术方法：
2.1 术前准备：1)术前：做血常规、血型、血糖、肝功能、心电图等检查，以查有无禁忌症。2)X光片或三维CT检查：X光拍正、侧位及曲面断层片，以确定下颌角的类型，下牙槽神经管的位置，以明确下颌角截骨的安全区域。
2.2 麻醉：分别采用局麻(行双侧咬肌神经阻滞麻醉，双下牙槽神经阻滞麻醉，下颌前庭沟底、下颌角行浸润麻醉)、静脉复合加局麻、经鼻插管全麻。
2.3 切口：下颌前庭沟底自第一双尖区切开粘骨膜至升支前缘，于骨膜下剥离显露下颌体、下颌角、升支中下部、后缘，显露颏神经保护之。
2.4 截骨，磨骨：
2.4.1 截骨术：先以铅笔标记去骨范围，以球钻定点标记截骨线，截骨线为弧形，以zimmer气锯或摆动锯沿弧线截骨，截透内板，去除下颌角，用锉修平骨缘，冲洗伤口、缝合。
2.4.2 磨骨术：以铅笔画出磨骨范围，上缘不超过下神经管水。
平升支可达咬合平面水平线，以不同的磨具先磨除下颌体部分，然后下颌角、升支，磨除外板、部分下颌角需磨除内板，直至术前设计状态，术毕大量盐水冲洗创口、缝合，术毕适当加压包扎。
2.5 术后处理：常规抗生素3—5天，止血药2—3天，头部包扎缚料6天拆除，7天拆线，3—6个月复查。
3 结果：
本组50例，截骨式50例，磨骨术35例。
手术时间：截骨术最短30分钟，最长60分钟，平均45分钟。磨骨术最短40分钟，最长100分钟，平均55分钟。
随访6个月：两种满意率平均在90%以上，7%较满意，3%不满意。
未出现骨折、感染等并发症，2例出现术后下唇麻木，约3月后恢复。
4 讨论：
4.1 面下1/3宽大，往往包含多种因素。包括：下颌角宽大、咬肌肥厚、下颌骨体张开的角度及厚度，颊部脂肪垫的肥厚等。以往面下1/3宽大的治疗方法有单纯下颌角截骨整形术，下颌角截骨加咬肌部分切除术，双侧下颌角区外板截骨加咬肌部分去除术等[1]。所以在临床上应先明确脸部宽大的原因，采取包括下颌角去除、咬肌部分切除、取颊脂肪垫、隆下颏等手术，或单项或组合，以达到完美的手术效果。而单独追求通过大量截骨达到致变脸形的目的，效果未必能尽人意。
4.2 应用解剖[1]下颌骨由内外两层骨板组成，内部无明显骨髓腔，主要为松质骨，可以作为下颌去薄术的解剖学基础。下颌下缘是下颌骨最坚固、抗击力最强的部分[2]，在塑造下颌角完美的弧度时，更应兼顾其功能和结构的保护，在能达到外观效果的情况下应尽可能避免完全破坏下颌下缘，保留骨组织。
4.3 正常成年人的下颌角的生理角度应大约120度[3]，面部垂直方向的发育有三种情况，通常以下颌平面的陡度来区分为三种[4]。正常垂直骨面型(图1)SN-MP角平均34.3°(±5°)。FH-MP角平均27.2°(±4.7。)。当SN-MP角大于40°或FH-MP角大于32°，为垂直发育过度， 称“高角”病例(图2)。SN-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直发育不足，为“低角”病例(图3)。高角病例，下颌角往往大于120°，而低角病例往往小于120°，临床上，应先诊断明确，以确定是否需全层截除下颌角，以免造成新的畸形。本身存在高角畸形的，只需去除外板，缩小下颌间距，而保留了下颌角的角度，避免锯截骨造成新的畸形，而低角型须去除部分下颌角全层，将锐角变钝角。
图片1 图片2 图片3
4.4对于下颌体肥厚，而下颌角正常的病例，截骨难免破坏下颌角的角度，同时对下颌体的肥厚这一重要问题，并不能满意解决。此时采取磨骨法保留下颌角，而仅磨除下颌体肥厚之外板，即可达到效果。避免锯截骨时破坏下颌下缘的结构和功能。
4.5、部分演艺界人士，在生活中面颊弧度很漂亮，但上镜时面型稍嫌宽大，对于此种情况，若采取截骨或去外板则损伤大，采取磨骨法，稍加修整便可达到效果。
4.6、口内截骨术相对操作难度较大，对于初学者来讲，容易出现截骨线不到下颌升支后缘便敲打骨质，出现骨折，或是截骨线呈直线状出现“高角型”畸形，甚至“三角脸”，或是出现第二下颌角等情况。口内磨骨法对于初学者来讲，相对容易掌握，出现危险并发症的机会大大减少，同时下颌角的弧度相对容易控制。但是磨骨法本人体会有其缺点。由于磨头转速过高，若软组织保护不够，则软组织被卷入机头内损伤神经和血管。我们曾出现损伤动脉血管引发大出血1例。相对来讲磨骨法速度较慢，对于内翻型，低角型下颌角，磨骨法因不能完全磨除肥大部分之内板，效果相对较差。
4.7 磨骨法可以将下颌体，下颌角修整成斜坡形，即磨除外板，保留部分内板，达到一种外观上下颌角看不见，摸得着的效果。即达到了外观下颌角宽度缩窄，弧度圆滑，触摸时可能触及内板，最大限度保留了骨组织。
4.8 对于那些不愿接受插管全麻，精神紧张，年龄稍大，而又求美愿望强烈者，截骨术时锯、敲等机械刺激以及锯的响声对于心理素质和耐受力均差者，想顺利完成手术便出现难度，在这点上磨骨术则相对具有优势。
4.9 通过本组85例对比，截骨法和磨骨法各有其优缺点和适应症，针对不同类型的病例，采用不同方法，尽可能减少对组织的损伤，预防并发症的发生，达到满意的治疗效果。
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